Mutuelles : les modalités du remboursement intégral en optique, dentaire et audiologie

Le décret encadrant le reste à charge zéro sur les dépenses de lunettes, de prothèses dentaires et auditives est paru au Journal Officiel samedi dernier. Il fixe les règles que doivent respecter les organismes complémentaires dans le cadre de la réforme 100% Santé qui s'applique aux contrats solidaires et responsables.

Reste à charge 0 à compter de janvier 2020

Une des promesses fortes du candidat Emmanuel Macron était de rembourser intégralement les lunettes, les couronnes dentaires et les prothèses auditives. On sait désormais quelles sont les modalités de mise en application de cette mesure, dite du "reste à charge zéro" et inscrite dans la loi de financement de la Sécu, qui va se mettre en place progressivement dès janvier 2020. Le décret* paru samedi 12 janvier au JO fournit une liste de "certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires" qui donnent accès à un reste à charge nul pour l'assuré sous réserve de respecter les tarifs plafonds. Il modifie le cahier des charges des contrats dits responsables et solidaires et précise le panier des garanties applicable à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachés à ce dispositif. Ces modalités s'appliquent aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020 pour les frais d'optique et dentaires, et à compter du 1er janvier 2021 pour les dépenses en audiologie.

Un comité de suivi de la réforme a été créé en remplacement de l'Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale.

Les plafonds du futur remboursement intégral

Les dispositifs médicaux listés dans le décret seront accessibles à tous les assurés, et pris en charge à 100% par la Sécu et les mutuelles. Chacun gardera la possibilité de choisir des équipements plus onéreux et sera remboursé aux taux conventionnés et selon les conditions de son contrat complémentaire. 

Les tarifs plafonds garantissant un accès sans reste à charge sont les suivants :

• optique : de 420€ (pour lunettes à correction moyennes de -6 à +6 dioptries et à verres unifocaux) à 800€ pour les lunettes dotées de verres progressifs. Dans tous les cas, la prise en charge de la monture est limitée à 100€. La garantie s'applique pour l'acquisition d'un équipement par période de deux ans, sauf correction de la vue.

• audiologie : 1 700€ maximum par appareil auditif et par période de quatre ans

• dentaire : les plafonds sont ceux fixés par la convention nationale signée en juin 2018 organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes et l'Assurance Maladie. Elle prévoit une différenciation des actes par matériau (céramique monolithique, céramo-métallique, zircone, métalliques, résine, composite) et par localisation (molaire, prémolaire,...). Exemple : 500€ maximum pour une couronne en céramique sur une incisive, une canine ou une première prémolaire ; 290€ pour les couronnes métalliques quelle que soit la dent.

Ces montants incluent la part des dépenses prises en charge par la Sécu et la participation des assurés pour l'acquisition de l'équipement.

*Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires